BULLETIN D'ADHESION

Collectif des Riverains des Boulevards de Clichy et Rochechouart

9ème & 18ème arrondissements  (association régie par la loi de 1901)

MDA boite 37  /    54 rue JB Pigalle  75009 Paris

 

BULLETIN ANNUEL de COTISATION

2017 (année civile)

 

 Nom : ……………………...........…….    Prénom : …………..……….………………………Adresse : ……………………………………………………………………….…..……………………….………………………..……….…........................................

 Téléphone (facultatif) : ……………………..………………..……   

 E-mail (important) : ............................................... @..........................

 

Le Fichier du Collectif fait l’objet d’une déclaration à la CNIL et peut-être consulté et modifié à tout moment.

 

 Montant de la cotisation (minimum 10 € par personne) : ………………….

 

 Règlement effectué : (rayer la mention inutile)

  ESPECES

 CHEQUE (libellé à l’ordre du Collectif des Riverains des Bvds )

 

 

 Paris, le ………./………./2016                         Signature : …………………..….….…..

 

Les informations recueillies servent à enregistrer votre adhésion. Elles sont destinées au secrétariat de l’association et  font l’objet d’un traitement informatique. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification, aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser par courrier au MDA  boite 37  /  54 rue JB Pigalle 75009 PARIS



Réagir


CAPTCHA